Surat keterangan ini biasanya diperlukan saat kita sedang mengurus paspor. Contoh surat pernyataan ini sesuai dengan apa yang ada di Kantor Imigrasi.
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Gabriel Wahyu Purnomo ( L / P )
Tempat / Tgl. Lahir : Malang
/ 25 April 1990
Pekerjaan : Super heroes
Alamat tempat tinggal : Jl. Marvel Heroes V / 27 RT. 05 RW. 01
Kel./Kec.
Klojen, Malang
No.
Telepon / HP. (0341) 112221 / 0856412122134
Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya
bahwa :
·
Saya belum pernah / sudah pernah memiliki
Paspor RI Nomor ____________ Berlaku s/d. ________________ Dikeluarkan Kantor
Imigrasi _____________
·
Keberangkatan saya ke luar negeri dalam
rangka melakukan kunjungan keluarga /
wisata / sekolah / berobat / training / lokakarya / umroh dan bukan untuk
bekerja.
·
Bahwa data yang terlampir sebagai persyaratan
adalah syah dan benar.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar
pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Malang,
17 Maret 2016
Yang
membuat pernyataan,
Gabriel
Wahyu Purnomo
Peringatan:
· Undang-undang No.6
tahun 2011 Pasal 126 huruf c : Memberikan data yang tidak sah atau keterangan
yang tidak benar untuk memperoleh Dokumen Perjalanan Republik Indonesia bagi
dirinya sendiri atau orang lain dipidana dengan pidana penjara paling lama 5
(lima) tahun dan pidana denda paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta
rupiah).
· Surat Edaran DIRJENIM
No. FI.IZ.03.02-1760 tentang Batas waktu pengambilan foto permohonan paspor RI
: Permohonan paspor RI yang telah
diterima oleh petugas loket, maka terhadap pemohon wajib melakukan pengambilan
foto paling lambat 30 hari kalender, sejak permohonan diterima oleh petugas
loket, apabila tidak melanjutkan proses, maka permohonan paspor RI yang
bersangkutan dibatalkan dan selanjutnya mengajukan permohonan baru.
0 comments:
Post a Comment